Hiperatividade

Sam Goldstein, PhD*

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é caracterizado por uma constelação de problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Esses problemas resultam de um desenvolvimento não adequado e causam dificuldades na vida diária. O TDAH é um distúrbio bio-psicossocial, isto é, parece haver fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivenciais que contribuem para a intensidade dos problemas experimentados. Foi comprovado que o TDAH atinge 3% a 5% da população durante toda a vida. Diagnóstico precoce e tratamento adequado podem reduzir drasticamente os conflitos familiares, escolares, comportamentais e psicológicos vividos por essas pessoas. Acredita-se que, através de diagnóstico e tratamento corretos, um grande número dos problemas, como repetência escolar e abandono dos estudos, depressão, distúrbios de comportamento, problemas vocacionais e de relacionamento, bem como abuso de drogas, pode ser adequadamente tratado ou, até mesmo, evitado.

Até há algum tempo atrás, pensava-se que os sintomas do TDAH diminuíam com a adolescência. As pesquisas mostraram que a maioria das crianças com TDAH chega à maturidade com um padrão de problemas muito similar aos da infância e que adultos com TDAH experimentam dificuldades no trabalho, na comunidade e com suas famílias. Também há registros de um número maior de problemas emocionais, incluindo depressão e ansiedade.

Em 1902, pesquisadores descreveram pela primeira vez as características dos problemas de impulsividade, falta de atenção e hiperatividade apresentados por crianças com TDAH. Desde então, o distúrbio foi denominado de várias maneiras, entre elas, Disfunção Cerebral Mínima, Reação Hipercinética da Infância e Distúrbio de Déficit de Atenção. A 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria, atualmente descreve este conjunto de problemas como Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

O Problema

O TDAH interfere na habilidade da pessoa de manter a atenção - especialmente em tarefas repetitivas - de controlar adequadamente as emoções e o nível de atividade, de enfrentar conseqüências consistentemente e, talvez o mais importante, na habilidade de controle e inibição. Inibição refere-se à capacidade de evitar a expressão de forças poderosas que levam a agir sob o domínio do impulso, de modo a permitir que haja tempo para o autocontrole. As pessoas com TDAH até podem saber o que deve ser feito, mas não conseguem fazer aquilo que sabem devido à inabilidade de realmente poder parar e pensar antes de reagir, não importando o ambiente ou a tarefa.

As características do TDAH aparecem bem cedo para a maioria das pessoas, logo na primeira infância. O distúrbio é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo 6 meses, que se instalam definitivamente antes dos 7 anos. Atualmente, 4 subtipos de TDAH foram classificados:

1. TDAH - tipo desatento - a pessoa apresenta, pelo menos, seis das seguintes características:

Não enxerga detalhes ou faz erros por falta de cuidado.
Dificuldade em manter a atenção.
Parece não ouvir.
Dificuldade em seguir instruções.
Dificuldade na organização.
Evita/não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado.
Freqüentemente perde os objetos necessários para uma atividade.
Distrai-se com facilidade.
Esquecimento nas atividades diárias.

2. TDAH - tipo hiperativo/impulsivo - é definido se a pessoa apresenta seis das seguintes características:

Inquietação, mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira.
Dificuldade em permanecer sentada.
Corre sem destino ou sobe nas coisas excessivamente (em adultos, há um sentimento subjetivo de inquietação).
Dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente.
Fala excessivamente.
Responde a perguntas antes delas serem formuladas.
Age como se fosse movida a motor.
Dificuldade em esperar sua vez.
Interrompe e se intromete.

3. TDAH - tipo combinado - é caracterizado pela pessoa que apresenta os dois conjuntos de critérios dos tipos desatento e hiperativo/impulsivo.

4. TDAH - tipo não específico; a pessoa apresenta algumas características mas número insuficiente de sintomas para chegar a um diagnóstico completo. Esses sintomas, no entanto, desequilibram a vida diária.

Na idade escolar, crianças com TDAH apresentam uma maior probabilidade de repetência, evasão escolar, baixo rendimento acadêmico e dificuldades emocionais e de relacionamento social. Supõe-se que os sintomas do TDAH sejam catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nas duas áreas mais importantes para um bom desenvolvimento - a escola e o relacionamento com os colegas.

À medida que cresce o conhecimento médico, educacional, psicológico e da comunidade a respeito dos sintomas e dos problemas ocasionados pelo TDAH, um número cada vez maior de pessoas está sendo corretamente identificado, diagnosticado e tratado. Mesmo assim, suspeita-se que um grupo significativo de pessoas com TDAH ainda permanece não identificado ou com diagnóstico incorreto. Seus problemas se intensificam e provocam situações muito difíceis no confronto da vida normal.

O TDAH é com freqüência apresentado, erroneamente, como um tipo específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização. Sabe-se que as crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldade em se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas do TDAH têm sobre uma boa atuação. Por outro lado, 20% a 30% das crianças com TDAH também apresentam um problema de aprendizagem, o que complica ainda mais a identificação correta e o tratamento adequado. Pessoas que apresentaram sintomas de TDAH na infância demonstraram uma probabilidade maior de desenvolver problemas relacionados com comportamento opositivo desafiador, delinqüência, transtorno de conduta, depressão e ansiedade. Os pesquisadores, no entanto, sugerem que o resultado desastroso apresentado por alguns adolescentes não é uma conseqüência apenas do TDAH mas, antes, uma combinação de TDAH com outros transtornos de comportamento, especialmente nos jovens ligados a atitudes criminosas e abuso de substâncias.

Relatos sobre adultos com TDAH mostram que eles enfrentam problemas sérios de comportamento anti-social, desempenho educacional e profissional pouco satisfatórios, depressão, ansiedade e abuso de substâncias. Infelizmente, muitos adultos de hoje não foram diagnosticados como crianças com TDAH. Cresceram lutando com uma deficiência que, freqüentemente, passou sem diagnóstico, foi mal diagnosticada ou, então, incorretamente tratada.

A maioria dos adultos com TDAH apresenta sintomas muito similares aos apresentados pelas crianças. São freqüentemente inquietos, facilmente distraídos, lutam para conseguir manter o nível de atenção, são impulsivos e impacientes. Suas dificuldades em manejar situações de “stress” levam a grandes demonstrações de emoção. No ambiente de trabalho, é possível que não consigam alcançar boa posição profissional ou status compatível com sua educação familiar ou habilidade intelectual.

Causa

Quando se pensa em TDAH, a responsabilidade sobre a causa geralmente recai sobre toxinas, problemas no desenvolvimento, alimentação, ferimentos ou malformação, problemas familiares e hereditariedade. Já foi sugerido que essas possíveis causas afetam o funcionamento do cérebro e, como tal, o TDAH pode ser considerado um distúrbio funcional do cérebro. Pesquisas mostram diferenças significativas na estrutura e no funcionamento do cérebro de pessoas com TDAH, particularmente nas áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré-frontal, gânglios da base, corpo caloso e cerebelo. Esses estudos estruturais e metabólicos, somados a estudos genéticos e sobre a família, bem como a pesquisas sobre reação a drogas, demonstram claramente que o TDAH é um transtorno neurobiológico. Apesar da intensidade dos problemas experimentados pelos portadores do TDAH variar de acordo com suas experiências de vida, está claro que a genética é o fator básico na determinação do aparecimento dos sintomas do TDAH.

Diagnóstico

O diagnóstico do TDAH é um processo de múltiplas facetas. Diversos problemas biológicos e psicológicos podem contribuir para a manifestação de sintomas similares apresentados por pessoas com TDAH. Por exemplo, a falta de atenção é uma das 9 características do processo de depressão. Impulsividade é uma descrição típica de delinqüência.

O diagnóstico de TDAH pede uma avaliação ampla . Não se pode deixar de considerar e avaliar outras causas para o problema, assim, é preciso estar atentos à presença de distúrbios concomitantes (comorbidades). O aspecto mais importante do processo de diagnóstico é um cuidadoso histórico clínico e desenvolvimental. A avaliação do TDAH inclui, freqüentemente, um levantamento do funcionamento intelectual, acadêmico, social e emocional. O exame médico também é importante para esclarecer possíveis causas de sintomas semelhantes aos do TDAH (por exemplo, reação adversa à medicação, problemas de tiróide, etc.) O processo de diagnóstico deve incluir dados recolhidos com professores e outros adultos que, de alguma maneira, interagem de maneira rotineira com a pessoa sendo avaliada. Embora se tenha tornado prática popular testar algumas habilidades como resolução de problemas, trabalhos de computação e outras, a validade dessa prática bem como sua contribuição adicional a um diagnóstico correto continuam a ser analisadas pelos pesquisadores.

No diagnóstico de adultos com TDAH, mais importante ainda é conseguir o histórico cuidadoso da infância, do desempenho acadêmico, dos problemas comportamentais e profissionais. À medida que aumenta o reconhecimento de que o transtorno é permanente durante a vida da pessoa, os métodos e questionários relacionados com o diagnóstico de um adulto com TDAH estão sendo padronizados e se tornando cada vez mais acessíveis.

Tratamento

O tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre os profissionais das áreas médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais. Esta combinação de tratamentos oferecidos por diversas fontes é denominada de intervenção multidisciplinar. Um tratamento com esse tipo de abordagem inclui:

treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do TDAH e em desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do comportamento;
um programa pedagógico adequado;
aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família;
uso de medicação, quando necessário.

Os medicamentos mais utilizados para o controle dos sintomas do TDAH são os psicoestimulantes; 70% a 80% das crianças e dos adultos com TDAH apresentam uma resposta positiva. Esse tipo de medicamento é considerado “performance enhancer”. Portanto, eles podem, até certo ponto, estimular a performance de todas as pessoas. Mas, em razão do problema específico que apresentam, crianças com TDAH apresentam uma melhora dramática, com redução do comportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade de atenção.

O controle do comportamento é uma intervenção importante para crianças com TDAH. O uso eficiente do reforço positivo combinado com punições num modelo denominado “custo de resposta” tem sido uma maneira particularmente bem sucedida de lidar com crianças portadoras do transtorno.

O sucesso na sala de aula freqüentemente exige uma série de intervenções. A maioria das crianças com TDAH pode permanecer na classe normal, com pequenos arranjos na arrumação da sala, utilização de um auxiliar e/ou programas especiais a serem utilizados fora da sala de aula. As crianças com problemas mais sérios exigem salas de aulas especiais.

Os adultos com TDAH apresentam resposta aos estimulantes e outros medicamentos semelhante à das crianças. Eles também podem se beneficiar aprendendo a estruturar seu meio ambiente, desenvolvendo hábitos organizacionais e procurando um aconselhamento profissional. Quando necessário, uma psicoterapia de curto prazo pode ajudar a enfrentar as exigências da vida e os problemas pessoais do momento. Terapias mais prolongadas podem ensinar a mudar comportamentos e a criar estratégias de enfrentamento a pessoas que apresentam uma combinação de TDAH e problemas concomitantes - especialmente depressão.

Aumenta a cada dia o reconhecimento da eficiência dos tratamentos na redução dos sintomas imediatos apresentados por pessoas com TDAH. Os pesquisadores, no entanto, acreditam que somente reduzir os sintomas das crianças com TDAH não traz resultados satisfatórios a longo prazo. Assim, aumenta a consciência de que os fatores que predispõem todas as crianças à uma vida bem sucedida são especialmente importantes para as crianças que apresentam problemas relacionados a distúrbios como o TDAH. Há uma maior aceitação da necessidade de “equilibrar a balança” para as pessoas com TDAH. Portanto, os tratamentos são aplicados para permitir alívio dos sintomas enquanto se trabalha no sentido de assistir a pessoa a construir uma vida bem sucedida. A máxima “tornar as tarefas interessantes e fazer o pagamento valer a pena” parece ser extremamente importante para as pessoas com TDAH.

Pais

Programas de treinamento para pais de crianças com TDAH freqüentemente começam com ampla divulgação de informação. Existe uma grande quantidade de livros, vídeos e fitas disponíveis com dados a respeito do transtorno em si e de estratégias efetivas que podem ser usadas por familiares. A lista que segue revê nove pontos de uma série de estratégias que podem ajudar os pais de crianças portadoras de TDAH (Goldstein e Goldstein, 1998).

1. Aprender o que é TDAH
* Os pais devem compreender que, para poder controlar em casa o comportamento resultante do TDAH, é preciso ter um conhecimento correto do distúrbio e suas complicações.

2. Incapacidade de compreensão versus rebeldia
* Os pais devem desenvolver a capacidade de distinguir entre problemas que resultam de incapacidade e problemas que resultam de recusa ativa em obedecer ordens. Os primeiros devem ser tratados através da educação e desenvolvimento de habilidades. Os outros são resolvidos de maneira satisfatória através de manipulação das conseqüências.

3. Dar instruções positivas
* Pais devem cuidar para que seus pedidos sejam feitos de maneira positiva ao invés de negativa. Uma indicação positiva mostra para a criança o que deve começar a ser feito e evita que ela focalize em parar o que está fazendo.

4. Recompensar
* Os pais devem recompensar amplamente o comportamento adequado. Crianças com TDAH exigem respostas imediatas, freqüentes, previsíveis e coerentemente aplicadas ao seu comportamento. Da mesma maneira, necessitam de mais tentativas para aprender corretamente. Quando a criança consegue completar uma tarefa ou realiza alguma coisa corretamente, deve ser recompensada socialmente ou com algo tangível mais freqüentemente que o normal.

5. Escolher as batalhas
* Os pais deveriam escolher quando e como gastar suas energias numa batalha, sempre reforçando o positivo, aplicando conseqüências imediatas para comportamentos que não podem se ignorados e usando o sistema de créditos ou pontos. É essencial que os pais estejam sempre um passo a frente.

6. Usar técnicas de “custo de resposta”
* Os pais devem entender bem o que seja “custo de resposta”, uma técnica de punição em que se pode perder o que se ganhou.

7. Planejar adequadamente
* Os pais devem aprender a reagir aos limites de seu filho de maneira positiva e ativa. Aceitar o diagnóstico de TDAH significa aceitar a necessidade de fazer modificações no ambiente da criança. A rotina deve ser consistente e raramente variar. As regras devem ser dadas de maneira clara e concisa. Atividades ou situações em que já ocorreram problemas devem ser evitadas ou cuidadosamente planejadas.

8. Punir adequadamente
* Os pais devem compreender que a punição sozinha não irá reduzir os sintomas de TDAH. Punir deve ser uma atitude diretamente relacionada apenas a um comportamento declaradamente desobediente. No entanto, a punição só trará modificação de comportamento para crianças com TDAH se acompanhada de uma estratégia de controle.

9. Construir ilhas de competência
* O que realmente importa para o sucesso dessa criança na vida é o que existe de certo com ela e não o que está errado. Cada vez mais, a área da saúde mental focaliza seu trabalho em aumentar os pontos fortes em vez de tentar diminuir os pontos fracos. Uma das melhores maneiras de criar pontos fortes é uma boa relação dos pais com seu filho.

Escola

Uma sala de aula eficiente para crianças desatentas deve ser organizada e estruturada. A estrutura supõe regras claras, um programa previsível e carteiras separadas. Os prêmios devem ser coerentes e freqüentes. Um programa de reforço baseado em ganho e perda deve ser parte integral do trabalho da classe. A avaliação do professor deve ser freqüente e imediata. Interrupções e pequenos incidentes têm menores conseqüências se ignorados. O material didático deve estar adequado à habilidade da criança. Estratégias cognitivas que facilitam a auto-correção, assim como melhoram o comportamento nas tarefas, devem ser ensinadas. As tarefas devem variar, mas continuar sendo interessantes para os alunos. Os horários de transição, bem como os intervalos e reuniões especiais, devem ser supervisionados. Pais e professores devem manter uma comunicação freqüente. Os professores também precisam estar atentos à qualidade de reforço negativo do seu comportamento. As expectativas devem ser adequadas ao nível de habilidade da criança e deve-se estar preparado para mudanças.

Os professores devem ter conhecimento do conflito incompetência x desobediência, e aprender a discriminar entre os dois tipos de problema. É preciso desenvolver um repertório de intervenções para poder atuar eficientemente no ambiente da sala de aula de uma criança com TDAH. Essas intervenções minimizam o impacto negativo do temperamento da criança. Um segundo repertório de intervenções deve ser desenvolvido para educar e melhorar as habilidades deficientes da criança com TDAH.

Dois livros excelentes para professores em sala de aula, que oferecem uma visão de situação, assunto e intervenções de acordo com os diversos níveis, são: “How to Reach and Teach ADD/ADHD Children”, de Sandra Rief, e “Attention Deficit Disorder: Strategies for School Age Children”, de Clare Jones. O novo texto de George DuPaul e Gary Stoner, “ADHD in the Schools”, é altamente recomendado para supervisores.

Um ótimo manual para estratégias de sala de aula para crianças com TDAH foi recentemente publicado pelo Council for Exceptional Children (Conselho para as Crianças Excepcionais) - “Attention Deficit Disorder: Identification, Programs and Interventions”. O manual foi redigido por Ron Reeve, Ph.D. e seus colegas da Universidade da Virginia, e traz dados bastante atualizados. Informação de como receber esse material nos seguintes endereços:

Council for Exceptional Children
1920 Association Drive, Dept. 9945D
Reston, VA. 22091

Ronald Reeve, Ph.D.
Department of School Psychology, University of Virginia
405 Emmett Street, Rfner Hall
Charlottesville, VA. 22903-2495

Sugestões para Intervenções do Professor

Há uma grande variedade de intervenções específicas que o professor pode fazer para ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor à sala de aula:

Proporcionar estrutura, organização e constância (exemplo: sempre a mesma arrumação das cadeiras ou carteiras, programas diários, regras claramente definidas)
Colocar a criança perto de colegas que não o provoquem, perto da mesa do professor, na parte de fora do grupo.
Encorajar freqüentemente, elogiar e ser afetuoso, porque essas crianças desanimam facilmente. Dar responsabilidades que elas possam cumprir faz com que se sintam necessárias e valorizadas. Começar com tarefas simples e gradualmente mudar para mais complexas.
Proporcionar um ambiente acolhedor, demonstrando calor e contato físico de madeira equilibrada e, se possível, fazer os colegas também terem a mesma atitude.
Nunca provocar constrangimento ou menosprezar o aluno.
Proporcionar trabalho de aprendizagem em grupos pequenos e favorecer oportunidades sociais.Grande parte das crianças com TDAH consegue melhores resultados acadêmicos, comportamentais e sociais quando no meio de grupos pequenos.
Comunicar-se com os pais. Geralmente, eles sabem o que funciona melhor para o seu filho.
Ir devagar com o trabalho. Doze tarefas de 5 minutos cada uma traz melhores resultados do que duas tarefas de meia hora. Mudar o ritmo ou o tipo de tarefa com freqüência elimina a necessidade de ficar enfrentando a inabilidade de sustentar a atenção, e isso vai ajudar a auto-percepção.
Favorecer oportunidades para movimentos monitorados, como uma ida à secretaria, levantar para apontar o lápis, levar um bilhete para o professor, regar as plantas ou dar de comer ao mascote da classe.
Adaptar suas expectativas quanto à criança, levando em consideração as deficiências e inabilidades decorrentes do TDAH. Por exemplo, se o aluno tem um tempo de atenção muito curto, não esperar que ele se concentre em apenas uma tarefa durante todo o período da aula.
Recompensar os esforços, a persistência e o comportamento bem sucedido ou bem planejado.
Proporcionar exercícios de consciência e treinamento dos hábitos sociais da comunidade. Avaliação freqüente sobre o impacto do comportamento da criança sobre ela mesma e sobre os outros ajuda bastante.
Favorecer freqüente contato aluno/professor. Isto permite um “controle” extra sobre a criança com TDAH, ajuda-a a começar e continuar a tarefa, permite um auxílio adicional e mais significativo, além de possibilitar oportunidades de reforço positivo e incentivo para um comportamento mais adequado.
Colocar limites claros e objetivos; ter uma atitude disciplinar equilibrada e proporcionar avaliação freqüente, com sugestões concretas e que ajudem a desenvolver um comportamento adequado.
Assegurar que as instruções sejam claras, simples e dadas uma de cada vez, com um mínimo de distrações.
Evitar segregar a criança que talvez precise de um canto isolado com biombo para diminuir o apelo das distrações; fazer do canto um lugar de recompensa para atividades bem feitas em vez de um lugar de castigo.
Desenvolver um repertório de atividades físicas para a turma toda, como exercícios de alongamento ou isométricos.
Estabelecer intervalos previsíveis de períodos sem trabalho que a criança pode ganhar como recompensa por esforço feito. Isso ajuda a aumentar o tempo da atenção concentrada e o controle da impulsividade através de um processo gradual de treinamento.
Reparar se a criança se isola durante situações recreativas barulhentas. Isso pode ser um sinal de dificuldades de coordenação ou auditivas que exigem uma intervenção adicional.
Preparar com antecedência a criança para as novas situações. Ela é muito sensível em relação às suas deficiências e facilmente se assusta ou se desencoraja.
Desenvolver métodos variados utilizando apelos sensoriais diferentes (som, visão, tato) para ser bem sucedido ao ensinar uma criança com TDAH. No entanto, quando as novas experiências envolvem uma miríade de sensações (sons múltiplos, movimentos, emoções ou cores), esse aluno provavelmente irá precisar de tempo extra para completar sua tarefa.
Não ser mártir! Reconhecer os limites da sua tolerância e modificar o programa da criança com TDAH até o ponto de se sentir confortável. O fato de fazer mais do que realmente quer fazer traz ressentimento e frustração.
Permanecer em comunicação constante com o psicólogo ou orientador da escola. Ele é a melhor ligação entre a escola, os pais e o médico.

Prognóstico

Crianças com TDAH estão sujeitas ao fracasso escolar, a dificuldades emocionais e a um desempenho significativamente negativo como adultos quando comparadas a seus colegas. No entanto, a identificação precoce do problema, seguida de tratamento adequado, tem demonstrado que essas crianças podem vencer os obstáculos.

O tópico TDAH provavelmente continuará sendo o mais amplamente pesquisado e debatido nas áreas da saúde mental e desenvolvimento da criança. Coisas novas acontecem a cada dia. O Instituto Nacional de Saúde Mental acaba de completar um estudo multidisciplinar de 5 anos sobre tratamento de TDAH que proporciona uma série de respostas mais abrangentes sobre o diagnóstico, tratamento e desenvolvimento de pessoas portadoras de TDAH. Os estudos sobre genética molecular possivelmente cheguem a identificar o gene relacionado com esse distúrbio.

Com a crescente conscientização e compreensão da comunidade em relação ao impacto significativo que os sintomas do TDAH têm sobre as pessoas e suas famílias, o futuro parece mais promissor.

* Sam Goldstein é psicólogo, diretor do Centro de Neurologia, Aprendizagem e Comportamento em Salt Lake City, Utah, USA, autor de inúmeros livros sobre TDAH.